TMD : joint + “muscle”
교정하는 경우에 의외로 muscle 문제가 생기는 경우가 많다.
Joint보다 muscle 문제가 3배-9배 정도 많다.
[ JOINT 질환 ]
1. TMJ arthralgia : TMJ infection. 관절염증, 주로 급성
예 ) 술안주로 오징어 많이 씹은 경우, 농구하다가 부딪혔는데 아픈 경우.
2. TMJ internal derangement
Disc에 문제 있는 경우, 이른바 턱디스크
3. TMJ osteoarthritis
관절염. 교정과 의사에게 가장 문제가 되는 경우
4. TMJ dislocation(subluxation)
탈구. Chairside에서 downward->backward로 턱을 움직여 reduction시켜준다.
20-30분 이상 지나면 space가 생겨 마취 후 reduction 시켜야 하게 된다.
[ MUSCLE 질환 ]
1. Myofascial pain : 근막 통증, 가장 많은 경우
어깨, 등, 목이 아픈 경우, 통증이 전이되어 원격통증이 생긴다.
2. Myalgia : 단순한 근육통
3. Myospasm : 교정의와는 관련이 적은 편.
국소마취시 근육외상 또는 지치주위 염증이 마취시 퍼져서 spasm이 생기는 경우
항생제 치료 필요.
TMD의 치료 종류
1. Reversible tx
1) self care : moist heat, soft food, stretching
2) 행동요법 – avoid clenching 등
3) 약물치료
4) 물리치료
5) Stabilization splint
6) Repositioning splint (야간장착)
2. Irreversible tx
1) 교합조정
2) 교정치료
3) Repositioning appliance (24시간 장착)
4) Orthognathic / TMJ surgery
l Non-surgical tx 후 30년 경과 후 통계에 따르면, 대부분의 증상이 감소한 것을 볼 수 있다.
clicking sound, pain, locking 등의 증상이 현격히 좋아졌다.
나이듬에 따라서 저절로 증상이 감소하는 경향을 보였다.
치료의 결정
- sound : 치료하지 않음
- 통증, locking -> 치료 필요
1. DD w/p reduction (단순관절음)
치료할 필요 없으며, 치료해도 큰 개선이 없다.
그러나, pain/locking이 있는 경우는 치료해야 한다.
2. DD w reduction (closed lock)
- Hand manipulation
- splint : 2-3달 장착 후 해소가 안 되면 전문가에게 의뢰
- arthrocentesis
- arthroscopic surgery
예) Rt에 locking이 있으면 그 쪽에서 translation이 충분히 안 되므로, mouth opening시에 Rt로 턱이 편위된다.
l DD w reduction에서 적극적으로 치료하는 경우
- repositioning splint therapy를 고려하는 경우
: 하악을 edge to edge 상태로 전방위치시키면 click/locking 이 풀리는 경우
이 경우만 ant. Repositioning splint를 밤에 장착시킨다.
그렇게 되면, 낮에는 위치를 기억해 click/locking이 없는 상태로 개폐하게 됨.
예) 환자가 Class II 환자인데 edge to edge로 하면 locking이 풀리는 사람
-> ARS를 24시간 장착가능. 교합을 변화시킨 후 교정치료
3. TMJ osteoarthritis : 방사선 사진상에서 관절이 짧거나 닳아있는 경우 & pain
- Pain in joint
- Osteolysis
- Loss of Joint space
- Loss of subcondral bone
l Dx of arthritis
- joint tenderness
- crepitation
- x-ray상 degenerative change in panex
- pain
l Tx
- Home care protocol
- Hinge Axis movement : 입을 절반 벌린 상태에서 치아가 닿지 않는 정도로 경첩운동
1회당 1분씩. 하루에 10회.
- NSAID’s (nabumetone 500mg b.i.d.) for 2-4 weeks
2주후에도 개선없으면 refer
l arthritis에 splint 를 사용시에는 구치부위에 indentation을 주는 것이 좋다.
관절염이 진행성이거나 급성인 경우, 교합만 제대로 되면 TMJ space가 유지되기 때문.
즉, 장치상에서의 교합을 유지시켜줌으로써 턱이 후방으로 이동되어 openbite이 되는 것을 막기 위함이다.
* arthritis는 경험적으로 볼 때
일반적으로 15-35세 여환, Class II, open bite, 왜소악에서 많으며
Regenerative change가 보인다.
또한, 최근 2년이내(심한 경우는 6개월 이내) open bite이 진행되었다면,
arthritis일 가능성이 크다.
4. Myofascial pain
Referred pain의 가능성이 크다. 즉, 어깨통증이 있을 때 하악이 아픈 경우도 있다.
[치료] moist heat (10분)
Soft diet
N-position stretch (tongue up 6*6*6 : 하루 6차례 6초간 6번 시행)
N-position rest (“N” sound)
Medications (근육이완제 Exoperine, 삼환성항우울제 sensival, NSAID’s)
Trigger point injections : 0.5~1% procaine of lidocaine
Splint (hard flat)
약 2주간 mild tx -> 개선안되면 splint -> 개선안되면 근육주사
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[MUSCLE PAIN MEDICATIONS]
대치학회지 2004년 8월호 참조
1. 만성 근육통 ( 발생 한달 이상 근육통 )
nortriptyline (센시발, 일성신약 ) 10mg, 1hr for 4 주 이상
처음 2주 잘 때 한 알, 다음 2주 잘 때 두 알, increase up to 4 알
근육이완, 만성두통과 신경통에 first drug of choice.
bruxism, clenching에 대한 효과도 보고 된 바 있음.
부작용 : 졸음, 변비가능성, 금기증 : 저혈압
2. 급성 근육통 ( 발생 한달 미만 근육통 )
1) eperisone (Exoperine, 한미약품) 50mg, 1알 3회/day
2) baclofen (Lioresal) 10mg, 1알 3회/day
3) tizanidine (Sirdarud, 노바티스) 1mg, 1알 3회/day 부터 3알 3회/day 까지 점진적 증가 가능, 근육통 및 두통에도 효과 - 아침, 점심, 저녁 하루세번 1주 1알씩, 2주 2알씩, 3주 3알씩.
<TMJ pain medication >
1. Severe (저작 불가능할 정도 통증)
prednisolone 5mg #21tabs. tapering 6일간
1day 2 3 4 5 6
조 00 00 0 0 0 0
중 00 0 0 0
석 00 00 00 0 0
Ultracet (한국얀센) 2알 3회/day 복용
2. Moderate
nabumetone (Relafen) 50mg, 2회/day for 2주 처방후 check
3. Mild
naproxen (Naxen) 500mg, 2회/day for 2주 처방후 check
* 위장장애시
- misoprostol (Cytotec) 0.2mg 상기 진통제와 함께 처방
- Vioxx 25mg, 1회/day 비보험
* Topical 선택적으로 위의 경구약과 병용
- 케노펜 (일동제약) 6회/day, TMJ에 도포
5. Severe bruxism
이갈이의 원인. 예전에는 구강내에 문제가 있다고 생각해서 교합조정을 해주었으나, 지금은 central disorder라고 생가간다.
이갈이는 중추의 문제이므로 splint Botox가 방법이 될 수 없다.
하지만, 증상을 완화시키는데는 도움이 된다.
Splint가 first choice, 보톡스 injection이 second choice가 될 수 있다.
심하거나 자세한 검사를 위해서는 신경과로 refer.
TMD의 원인
정확히 알 수 없다. Multifactorial.
부정교합이 TMD의 원인이라는 근거가 없다.
l Do oral habits cause TMD?
Risk factor이긴 하지만, 원인과 결과의 관계는 아니다.
Association does not prove cause.
l Orthodontic tx has little to do with temporomandibular disorders.
(Evidence based Dentistry, 2004. Volume 5, No 3.)
960개의 article review를 통해 교정치료가 TMD의 발병률을 증가시킨다는 증거는 없다고 결론지었다.
더불어, splint가 더 이상 다른 치료에 비해 효율성이 많다고 볼 수 없다고 했다.
l Contribution of occlusion to TMD
처음 TMD 질환을 발견한 이비인후과 코스텐은 posterior support가 없는 경우가 TMD가 있는 경우가 많다고 생각하여 occlusion과 TMD가 깊은 연관을 가진다고 생각하였다.
하지만, 요즘은 TMD와 occlusion의 관련성이 희박하다고 본다.
l Why do they fight so hard?
아직도 TMD와 Occlusion의 관련성이 크다고 주장하는 사람들은 치과의 수입 문제로 그런 것 같다. 관련성이 클수록 그와 관련되어 치료할 것이 많아지기 때문.
TMD의 진단
l Palpation point (4군데)
1) 교근 : 어금니를 깨물어 볼옆에 튀어나오는 곳의 종지부
2) 측두근 (Ant. Temporal muscle) : 어금니를 깨물어 옆머리의 튀어나오는 부위
3) TM joint
- 바깥의 lateral pole : 귓구멍의 1cm앞쪽
- Retrodiscal tissue : 입을 절반 벌려서 귓구멍의 전벽,
혹은 귓구멍의 함몰되는 부위
l Muscle palpation
6. 임상의가 조심해야 할 교합조정
예를 들어, 왼쪽의 retrodiscal tissue에 염증이 생기면, 방어작용으로 한쪽으로 틀어져
오른쪽의 3,4번 에서만 먼저 닿게 된다.
SONGLIST.TD9
설명서.txt
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